ARTROPATIAS POR MICROCRISTALES

Artropatías en las que el factor desencadenante de la respuesta inflamatoria es la presencia de las estructuras articulares de microcristales. Comparten unas características comunes:
-Son el paradigma de la inflamación articular aguda, pudiendo conducir con el tiempo a la lesión de las estructuras articulares.
-El depósito de microcristales no necesariamente se asocia a manifestaciones clínicas, siendo frecuente como hallazgo radiológico casual.

CLASIFICACION
Se clasifican según el tipo de cristales:

• Urato monosódico: gota úrica (es la más frecuente de las artritis por microcristales).
• Pirofosfato cálcico: gota cálcica, condrocalcinosis o comúnmente conocida como pseudogota.
• Fosfato cálcico básico (hidroxiapatita, fosfato octocálcico o fosfato tricálcico): tendinitis cálcica o artritis cálcica.

GOTA

DEFINICION
La gota es una de las formas de artritis más dolorosas. Se trata de una enfermedad inflamatoria por depósito de cristales de urato monosódico y esto ocurre cuando se acumula demasiado ácido úrico en el cuerpo. Esta acumulación puede provocar:
1. Depósitos de ácido úrico que se convierten en cristales afilados en las articulaciones o periarticulaciones (líquido sinovial), y frecuentemente se acumulan en el dedo gordo del pie.
2. Depósitos de ácido úrico (llamados tofo gotoso) que parecen como un chichón debajo de la piel.
3. Piedras (cálculos) renales debido a los cristales de ácido úrico en los riñones.

EPIDEMIOLOGIA
La gota es la causa más común de monoartritis inflamatoria aguda en adultos (afecta a 1% de la población adulta en países desarrollados, llegando a 5% entre los mayores de 65 años), con un aumento de la prevalencia en las últimas décadas. Afecta a 1 de cada 20 pacientes que sufren artritis.
Los hombres tienen de 3 a 6 veces más probabilidad de gota que las mujeres (en éstas el riesgo aumenta después de la menopausia).
La mayor incidencia ocurre entre los 30 y 50 años.

¿CUAL ES LA CAUSA DE LA GOTA?
La gota es causada por la acumulación excesiva de ácido úrico (urato monosódico monohidratado) en el cuerpo. El ácido úrico surge por la descomposición de unas sustancias llamadas purinas. Las purinas se encuentran en todos los tejidos del cuerpo así como también se encuentran en muchos alimentos. Normalmente, el ácido úrico se disuelve en la sangre, pasa por los riñones y sale del cuerpo en la orina.
A veces pueden presentarse niveles de ácido úrico más altos de lo normal en la sangre. Esta condición se llama hiperuricemia y se da cuando:

• El cuerpo aumenta la cantidad de ácido úrico que produce.
• Los riñones no eliminan suficiente ácido úrico.
• Se consume muchos alimentos ricos en purinas.

Cuando se concentra mucho ácido úrico en el cuerpo, puede llegar a cristalizarse. Bajo un microscopio los cristales de ácido úrico son muy afilados y puntiagudos. En algunas personas estos cristales se depositan en las articulaciones. Los cristales de ácido úrico también pueden depositarse bajo la piel formando un bulto llamado tofo.
El sistema inmunológico, nota que los cristales no están en el lugar adecuado y empieza a atacarlos. Esto es lo que causa dolor, hinchazón y sensibilidad cuando una persona sufre de gota.
El ácido úrico en exceso puede también depositarse en los riñones y causar cálculos renales.
Importante: aunque la hiperuricemia es frecuente (la presenta un 7% de la población), solamente una minoría de las personas que la tienen, llegan a formar cristales y padecer gota.

FACTORES DE RIESGO
Es más probable que usted padezca de gota si:

• tiene familiares con esta enfermedad (6 a 18% que padecen gota, tienen en su historia familiar casos de gota).
• es hombre (3 a 6 veces más que una mujer).
• tiene sobrepeso.
• toma demasiado alcohol (éste dificulta la capacidad del cuerpo de liberarse del ácido úrico).
• come demasiados alimentos ricos en purinas (mariscos, hígado, riñón, cerebro, granos secos, arvejas, anchoas).
• está expuesto al plomo en el medioambiente.
• ha tenido un transplante de órgano.
• toma medicamentos tales como diuréticos, aspirina, ciclosporina o levodopa.
• toma la vitamina niacina.

CLINICA
La gota se puede clasificar en gota primaria y gota secundaria en ambas reconocemos formas con hiperproducción y otras con hipoexcreción de ácido úrico:

• En la gota primaria no se evidencia una patología de base que desencadene la enfermedad. Es la forma hereditaria y se presenta la mayoría de veces en hombres entre los 30 y 60 años.
• En la gota secundaria es posible identificar una dolencia previa productora de hiperuricemia. Habitualmente es el resultado de terapias con diuréticos y se presenta en mayores de 65 años.

MANIFESTACIONES

1. Hiperuricemia asintomática: periodo más o menos prolongado de tiempo con concentraciones séricas de ácido úrico > 7 mg/dl, sin síntomas ni signos de depósitos de uratos.
2. Gota aguda: La monoartritis aguda (90% de los casos) se caracteriza por la aparición brusca de dolor, que es de tipo inflamatorio, habitualmente nocturno, intenso, con acmé a las 24 hs. Se acompaña de tumefacción, calor, rubor e impotencia funcional en la topografía afectada. La articulación más frecuentemente afectada es la primera metatarsofalángica (primer dedo del pie): podraga. También pueden afectarse otras articulaciones: tarso, tobillo, rodilla, muñeca, codos, dedos de las manos e incluso las bursas (preaquílea y olecraneana).
3. Gota intercrítica: Periodos asintomáticos, de meses o años, entre los ataques de artritis aguda.
4. Gota tofácea crónica: Aparición de tofos junto con artritis destructiva crónica y deformante. Los tofos son nódulos causados por depósitos de cristales de urato monosódico de aparición en los tejidos blandos periarticulares (bursas, tendones), y en diferentes cartílagos (muy característica su presencia en el hélix del pabellón auricular). Su aparición refleja un diagnóstico tardío y/o un tratamiento inadecuado, pues tardan 10 años en formarse luego del primer ataque de gota.
5. Manifestaciones renales: Las tres complicaciones renales de la gota son nefrolitiasis, nefropatía gotosa aguda y nefropatía gotosa crónica.

¿COMO SE DIAGNOSTICA LA GOTA?

La presencia de cristales de urato es necesaria para que las articulaciones se inflamen:

• Estos cristales se identifican, mediante un microscopio, en el líquido sinovial extraído de las articulaciones inflamadas durante los ataques de gota, y permiten un diagnóstico preciso de la enfermedad.
• Los cristales también se pueden identificar fácilmente en material obtenido de un tofo o en líquido de articulaciones asintomáticas que previamente estuvieran inflamadas.
• Cuando la historia es clara: ataques de inflamación repetidos en alguna articulación típica, como la de la base del dedo gordo del pie, y existe hiperuricemia (niveles elevados de ácido úrico en sangre), el diagnóstico es cierto con mucha probabilidad.
• Las radiografías son normales en la mayoría de los pacientes gotosos, y pocas veces ofrecen información útil para el diagnóstico.
  Por todo ello un diagnóstico preciso de gota siempre es posible, y por su exactitud, la identificación de cristales es el método diagnóstico deseable.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la gota son los siguientes:

• Resolver la crisis gotosa aguda lo antes posible.
• Prevenir la recurrencia de nuevos brotes, la formación de tofos, y de cálculos renales.

La gota se trata con medicamentos que:

• Alivian el dolor de los ataques de gota.
• Disminuyen la inflamación de las articulaciones.
• Disminuyen el nivel de ácido úrico en la sangre.

Los médicos usan diferentes tipos de medicamentos para tratar un ataque agudo de gota incluyendo:

• Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como Motrin.
• Los corticoesteroides, como la prednisona.
• La Colchicina, que funciona mejor cuando se toma dentro de las primeras 12 horas de un ataque agudo.
• Los analgésicos
  A veces, los médicos recetan AINE o Colchicina en pequeñas cantidades diarias para prevenir futuros ataques. También existen medicamentos que reducen los niveles de ácido úrico en la sangre (Ej.: el alopurinol o el probenicid).

PREVENCION
Tomar medidas para prevenir los ataques de gota es tan importante como tomar medicamentos para tratarlos. Lo que sigue son 5 sugerencias para ayudar a prevenir la gota:

1. Tomar mucho líquido. Esto ayuda a expulsar el ácido úrico y evita que se deposite en los tejidos.
2. Reduzca de peso comiendo un poco menos y haciendo ejercicio. Hágalo bajo supervisión médica.
3. Evitar comer alimentos que sean altos en purinas como los mariscos y las vísceras como el hígado, el cerebro y los riñones.
4. Si usted toma alcohol, asegúrese de no tomar en exceso.
5. Tomar medicamentos para reducir el nivel de ácido úrico en la sangre.

PSEUDOGOTA

CONDROCALCINOSIS
La condrocalcinosis, también denominada artropatía por depósito de dihidrato de pirofosfato cálcico (CPPD), es una enfermedad del aparato locomotor que se caracteriza por el depósito de sales de calcio, en concreto pirofosfato cálcico en cartílagos articulares, membrana sinovial, tendones y bursas.
Con el tiempo la precipitación de pirofosfato cálcico llega a producir una calcificación, que no ocupa todo el grosor del cartílago sino que forma una línea tenue, paralela al hueso, visible en las radiografías. De hecho, el término condrocalcinosis significa calcificación del cartílago articular y fue acuñado muchos años atrás cuando aún se ignoraba su auténtico significado.

La condrocalcinosis se localiza sobre todo en el cartílago de las rodillas, pubis y muñecas. Conviene aclarar que la mayoría de las veces este trastorno no provoca ningún tipo de molestia, tratándose entonces de un hallazgo radiológico casual. Sin embargo, en algunas personas la condrocalcinosis sí produce molestias o dolor persistente en la articulación afectada, pero no como consecuencia de la calcificación articular –que no duele–, sino debido a que se produce un particular tipo de artrosis. La condrocalcinosis también puede desencadenar un ataque brusco de hinchazón articular con intenso dolor, calor y dificultad para mover la articulación. Estos ataques tienen un gran parecido con los producidos por la gota, por ello también se han denominado ataques de seudogota (falsa gota).

EPIDEMIOLOGÍA
Predomina en el sexo femenino y su aparición aumenta con la edad (es rara antes de los 50 años, aunque frecuente en mayores de 80 años, con un prevalencia del 30%).

CAUSAS
En más del 90% de las personas que tienen condrocalcinosis no se detecta ninguna causa que justifique este trastorno. Pero existe un pequeño grupo de pacientes cuya condrocalcinosis es consecuencia de una enfermedad metabólica o endocrina (hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, hipercalciuria familiar, hipomagnesemia, hipofosfatemia y E. Wilson). En estos casos, el tratamiento de la enfermedad metabólica o endocrina puede reducir y mejorar los síntomas de la condrocalcinosis. En un grupo todavía menor de enfermos, la condrocalcinosis aparece en varios miembros de una misma familia como consecuencia de un trastorno hereditario.

CLÍNICA

1. Monoartritis aguda (10-20%), simulando una gota, aunque con crisis menos dolorosas y afectando sobre todo a la rodilla. Se le ha denominado Pseudogota. Puede acompañarse de fiebre y leucocitosis.
2. Tipo peculiar de artrosis o pseudoartrosis (10-20%), afectando sobre todo a rodillas, y metacarpofalángicas (menos frecuente en muñecas, codos y hombros). Puede acompañarse de episodios agudos de artritis.
   Más raramente puede manifestarse como una poliartritis simétrica (2-6%), como una artropatía destructiva (2%), o como una espondilitis (muy infrecuente).

DIAGNÓSTICO
a) La radiografía: En muchas ocasiones unas radiografías de rodillas, pero a veces de otras articulaciones, mostrarán una calcificación del cartílago articular con la suficiente certeza como para realizar el diagnóstico de condrocalcinosis con bastante seguridad. Sin embargo, este procedimiento puede producir errores.
b) El análisis de líquido sinovial: El líquido sinovial se puede obtener con facilidad mediante una punción de la articulación inflamada. Esto nos permitirá conocer las características del líquido y analizar su contenido. Mediante el microscopio se pueden observar los cristales de pirofosfato cálcico en el líquido sinovial de estos enfermos y asegurar el diagnóstico. Este método ofrece una mayor seguridad que la radiografía para realizar el diagnóstico. En el líquido sinovial también se pueden hacer otros análisis de gran utilidad para el diagnóstico de las enfermedades del aparato locomotor.

TRATAMIENTO

1. De la pseudogota:
   -AINEs, si no están contraindicados.
   -Colchicina.
   -Corticoides intraarticulares, junto con aspiración articular.
   -Corticoides orales, en caso de afectación poliarticular.
2. De la pseudoartrosis:
   -Analgésicos y AINEs.
   -Los casos más avanzados, con importante incapacidad, tienen una excelente solución con la cirugía. Actualmente los traumatólogos y cirujanos ortopédicos, pueden sustituir una rodilla o una cadera muy dañadas por una prótesis articular con excelentes resultados.

BIBLIOGRAFIA

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http://www.patient.co.uk/showdoc/40024545
http://www.patient.co.uk/showdoc/40001166#related_w